造血幹細胞移植後的肺部後遺症

簡介

近年來，很多複雜疾病可以透過造血幹細胞移植（HSCT，亦即骨髓移植或幹細胞移植）來進行治療。其中，大約有25%的兒童在完成造血幹細胞移植後會出現與肺部相關的併發症。併發症可以是由於移植後不同階段的感染性或非感染性原因引起的。「慢性肺移植物抗宿主病」（cGVHD）是異體移植後的晚期非感染性併發症之一，約於移植後100天至兩年內發生。肺部cGVHD是兒童接受造血幹細胞移植後發病和死亡的主要原因。

成因及高危因素

在移植前的準備過程中，病人的免疫系統會受到抑制，使他們在移植後初期的抵抗力下降，而細菌、真菌或病毒皆可引致肺部疾病。至於非感染性因素引起的肺部併發症也有機會在移植的後期階段發生。

造血幹細胞移植後常見的併發症之一是「慢性移植物抗宿主病」（cGVHD），它會影響身體的多個系統和器官，如皮膚、腸道和肺部。在cGVHD中，捐贈者的骨髓或外周血幹細胞把會受贈者的身體視為異物，並攻擊受贈者各個器官，包括導致嚴重肺受損。這種損害會令小氣道纖維化和逐漸變得狹窄，表現為「閉塞性毛細支氣管炎」候群症。

臨床徵狀

影響肺部的cGVHD在初期並無病徵，或症狀屬於非特異性，例如乾咳或體力勞動後出現輕微呼吸困難。當病情惡化時，患者可能會感到明顯的呼吸困難，運動耐受力下降，以及持續乾咳。若肺部疾病持續惡化，病人身體活動會受到限制，最終可能需要依賴氧氣。在嚴重的情況下，可能因感染併發而死亡。因此，即使只有輕微的症狀，也應及早識別和預測病情，以防止不可逆轉的肺部損傷。

診斷

肺部cGVHD最明確的診斷方法是透過肺部活檢進行組織病理學化驗，但由於屬侵入性檢查，它很少進行。目前肺部cGVHD的診斷建議主要為肺功能測試，和肺部的高解析度電腦斷層掃描（HRCT）。醫生可能會進行其他檢查以排除感染，它們可能包括驗血、鼻拭子和痰液培養，有時亦需要進行支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗，以收集下呼吸道樣本作檢驗。

• 肺功能測試：屬於非侵入性檢查，通常在醫院的呼吸科診斷中心進行。大多數5至6歲以上的兒童可以進行測試。病人需遵循多項指示，使用肺功能機進行一系列吹氣測試，整個過程約需60至120分鐘。肺功能測試會在移植之前進行，作為基線評估。它亦會在移植後定期進行，有助識別早期肺部cGVHD的異常特徵。
• 胸部高解析度電腦斷層掃描：當病人的肺功能異常，或出現肺部cGVHD的臨床症狀和體徵時進行。它能提供額外資料以確認病情，有助辨別感染性和非感染性病因，或在診斷準則中找出與肺部cGVHD相關的特徵。

治療

肺部cGVHD的治療方案將根據肺部受影響的程度而定。其主要目的是盡量維持患者的肺功能，避免進一步惡化。

藥物治療

• 對於輕微至中度的肺部疾病，醫生會處方一種稱為FAM的三合一療法，包括氟替卡松（Fluticasone）、阿奇黴素（Azithromycin）和孟魯司特（Montelukast），以減少氣道炎症。
  • 氟替卡松（Fluticasone）是一種吸入性糖皮質類固醇，常用於哮喘，每天服用兩次（或會處方其他類型的吸入性皮質類固醇合併長效支氣管擴張劑）。
  • 阿奇黴素（Azithromycin）是一種具有抗炎作用的抗生素，每天使用一次，每週三次。
  • 孟魯司特（Montelukast）是口服抗炎藥物，也用於治療過敏性疾病，如過敏性鼻炎和哮喘，每天晚上服用一次。
• 對於病情較嚴重的患者，經與腫瘤科團隊討論後，也可考慮採用全身性免疫抑制治療，以及針對患者病情的新型藥物（這部分已超出本文範疇）。

跟進照顧

• 開始治療後，患者需要在門診進行定期覆診，以監測服藥依從性、用藥技巧，及與藥物相關的不良反應。
• 呼吸科專科護士會提供教育和示範，幫助病人掌握使用吸入器的技巧，並確保他們的用藥依從性，以防止肺部進一步受到不可逆轉的損害。
• 患者會被安排進行肺功能測試，以接受持續監測。用藥初期測試會較為頻密，隨著病情穩定，檢測的間隔時間會延長。
• 病童將轉介給物理治療師進行運動訓練，以強化呼吸肌肉，保持良好的呼吸狀態，並定期透過6分鐘步行測試來評估肺功能。
• 在可承受的情況下，應鼓勵孩子參加正常的學校活動和運動。
• 在隨後覆診中，如果患者的治療顯示有效且肺功能穩定，醫生可能會考慮在6至12個月後逐漸減少FAM治療。
• 患有嚴重肺部cGVHD 的患者可能需要氧氣或其他呼吸設備。呼吸科團隊將與多方一起提供支援，安排家居呼吸設備和跟進。

香港兒童醫院提供的特別治療方案

• 香港兒童醫院為有肺部問題的患者提供全面的呼吸科治療。患者由跨專科團隊治理，成員包括兒童呼吸科專科醫生、呼吸科專科護士、藥劑師和物理治療師，共同協助管理急性和慢性呼吸道疾病及復康。
• 我們將密切監測患者的病情進展，有需要時進行跨專科評估和討論，為每位患者制訂最合適的治療方案。

鳴謝

主要作者：張頴頤醫生（代表香港兒童醫院呼吸科團隊）
首次發佈：2024年3月

©2024年香港兒童醫院。版權所有。