造血干细胞移植后的肺部后遗症

简介

近年来，很多复杂疾病可以透过造血干细胞移植（HSCT，亦即骨髓移植或干细胞移植）来进行治疗。其中，大约有25%的儿童在完成造血干细胞移植后会出现与肺部相关的并发症。并发症可以是由于移植后不同阶段的感染性或非感染性原因引起的。「慢性肺移植物抗宿主病」（cGVHD）是异体移植后的晚期非感染性并发症之一，约于移植后100天至两年内发生。肺部cGVHD是儿童接受造血干细胞移植后发病和死亡的主要原因。

成因及高危因素

在移植前的准备过程中，病人的免疫系统会受到抑制，使他们在移植后初期的抵抗力下降，而细菌、真菌或病毒皆可引致肺部疾病。至于非感染性因素引起的肺部并发症也有机会在移植的后期阶段发生。

造血干细胞移植后常见的并发症之一是「慢性移植物抗宿主病」（cGVHD），它会影响身体的多个系统和器官，如皮肤、肠道和肺部。在cGVHD中，捐赠者的骨髓或外周血干细胞把会受赠者的身体视为异物，并攻击受赠者各个器官，包括导致严重肺受损。这种损害会令小气道纤维化和逐渐变得狭窄，表现为「闭塞性毛细支气管炎」候群症。

临床征状

影响肺部的cGVHD在初期并无病征，或症状属于非特异性，例如干咳或体力劳动后出现轻微呼吸困难。当病情恶化时，患者可能会感到明显的呼吸困难，运动耐受力下降，以及持续干咳。若肺部疾病持续恶化，病人身体活动会受到限制，最终可能需要依赖氧气。在严重的情况下，可能因感染并发而死亡。因此，即使只有轻微的症状，也应及早识别和预测病情，以防止不可逆转的肺部损伤。

诊断

肺部cGVHD最明确的诊断方法是透过肺部活检进行组织病理学化验，但由于属侵入性检查，它很少进行。目前肺部cGVHD的诊断建议主要为肺功能测试，和肺部的高解析度电脑断层扫描（HRCT）。医生可能会进行其他检查以排除感染，它们可能包括验血、鼻拭子和痰液培养，有时亦需要进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗，以收集下呼吸道样本作检验。

• 肺功能测试：属于非侵入性检查，通常在医院的呼吸科诊断中心进行。大多数5至6岁以上的儿童可以进行测试。病人需遵循多项指示，使用肺功能机进行一系列吹气测试，整个过程约需60至120分钟。肺功能测试会在移植之前进行，作为基线评估。它亦会在移植后定期进行，有助识别早期肺部cGVHD的异常特征。
• 胸部高解析度电脑断层扫描：当病人的肺功能异常，或出现肺部cGVHD的临床症状和体征时进行。它能提供额外资料以确认病情，有助辨别感染性和非感染性病因，或在诊断准则中找出与肺部cGVHD相关的特征。

治疗

肺部cGVHD的治疗方案将根据肺部受影响的程度而定。其主要目的是尽量维持患者的肺功能，避免进一步恶化。

药物治疗

• 对于轻微至中度的肺部疾病，医生会处方一种称为FAM的三合一疗法，包括氟替卡松（Fluticasone）、阿奇霉素（Azithromycin）和孟鲁司特（Montelukast），以减少气道炎症。
  • 氟替卡松（Fluticasone）是一种吸入性糖皮质类固醇，常用于哮喘，每天服用两次（或会处方其他类型的吸入性皮质类固醇合并长效支气管扩张剂）。
  • 阿奇霉素（Azithromycin）是一种具有抗炎作用的抗生素，每天使用一次，每周三次。
  • 孟鲁司特（Montelukast）是口服抗炎药物，也用于治疗过敏性疾病，如过敏性鼻炎和哮喘，每天晚上服用一次。
• 对于病情较严重的患者，经与肿瘤科团队讨论后，也可考虑采用全身性免疫抑制治疗，以及针对患者病情的新型药物（这部分已超出本文范畴）。

跟进照顾

• 开始治疗后，患者需要在门诊进行定期覆诊，以监测服药依从性、用药技巧，及与药物相关的不良反应。
• 呼吸科专科护士会提供教育和示范，帮助病人掌握使用吸入器的技巧，并确保他们的用药依从性，以防止肺部进一步受到不可逆转的损害。
• 患者会被安排进行肺功能测试，以接受持续监测。用药初期测试会较为频密，随著病情稳定，检测的间隔时间会延长。
• 病童将转介给物理治疗师进行运动训练，以强化呼吸肌肉，保持良好的呼吸状态，并定期透过6分钟步行测试来评估肺功能。
• 在可承受的情况下，应鼓励孩子参加正常的学校活动和运动。
• 在随后覆诊中，如果患者的治疗显示有效且肺功能稳定，医生可能会考虑在6至12个月后逐渐减少FAM治疗。
• 患有严重肺部cGVHD 的患者可能需要氧气或其他呼吸设备。呼吸科团队将与多方一起提供支援，安排家居呼吸设备和跟进。

香港儿童医院提供的特别治疗方案

• 香港儿童医院为有肺部问题的患者提供全面的呼吸科治疗。患者由跨专科团队治理，成员包括儿童呼吸科专科医生、呼吸科专科护士、药剂师和物理治疗师，共同协助管理急性和慢性呼吸道疾病及复康。
• 我们将密切监测患者的病情进展，有需要时进行跨专科评估和讨论，为每位患者制订最合适的治疗方案。

鸣谢

主要作者：张颕颐医生（代表香港儿童医院呼吸科团队）
首次发布：2024年3月

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